Este orçamento é para contratação de:Seguro NovoRenovação Qual Seguradora tem atualmente? Vencimento da apólice?:
Bônus atual da apólice?: Seguro Novo I II III IV V VI VII VIII IX X
Teve sinistro durante o último ano de vigência? SimNão
Nome do Segurado/Proprietário *:
CPF / CNPJ *:
Data de Nascimento:
Modelo ( Ex.: Gol 1.0 16v 4pts ) *:
Fabricação / Modelo ( Ex: 2011/2012 ) *:
O Veículo está financiado ou quitado?: Financiado Quitado Zero Km ( Sim ou Não ): SimNão
Combustível *:
Alcool
Gasolina
Flex
GNV

Nome do Principal Condutor *:
Telefones *:
Data de Nascimento *:
CPF *:
Sexo *: SimNão
Nº CNH *:
Data 1ª CNH *:
Está sendo considerado como Principal Condutor *:
A pessoa que utiliza o veículo, no mínimo, 85% do tempo da semana.
A pessoa mais jovem que utiliza o veículo.

Relação do Principal Condutor com o Segurado *:
O próprio
Filho(a)
Cônjuge
Pai/Mãe
Funcionário/Empregado
Motorista Particular
Diretor/Gerente/Sócio
Outros

Estado Civil do Principal Condutor *:
Solteiro(a)
Casado(a) ou reside há pelo menos 2 anos com companheiro(a)
Viúvo(a)
Separado(a)/Divorciado(a)

O Principal Condutor reside em *:
Casa
Casa em condomínio fechado
Apartamento com acesso à garagem por meio de controle remoto ou porteiro
Outros

Residem com o principal condutor, pessoa na faixa etária entre 18 e 24 anos?:
Não
Sim e não utilizam o veículo
Sim e utilizam o veículo até 15% do tempo da semana

Sexo das pessoas entre 18 e 24 anos:
Masculino
Feminino
Ambos

Quantos KM o veículo circula por mês? *:
Até 500 Km (até 16Km por dia)
Até 1200 Km (até 40Km por dia)
Acima de 1200Km

Qual a distância da residência do principal condutor até o seu local de trabalho *:
Até 10 Km
Até 20 Km
Até 30 Km
Até 40 Km
Acima de 40 Km
Não utiliza o veiculo como meio de transporte ao trabalho

Nos últimos 24 meses, foi vítima de roubo ou furto de veículos quantas vezes? *:
1
2
3 ou mais
Nenhuma

Em quantas oportunidades o veículo foi localizado. *:
1
2
3 ou mais
Nenhuma

Qual atividade profissional exerce o principal condutor? *:
CEP do local onde o veículo pernoita? *:
Possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado? *:
Na Residência: Sim Portao manual
Na Residência: Sim Portao Automatico
No Trabalho: Sim
No Trabalho: Não
No Colégio/Faculdade: Sim
No Colégio/Faculdade: Não
Não trabalha ou o veículo não é utilizado como meio de transporte ao trabalho
Não estuda ou o veículo não é utilizado como meio de transporte ao colégio/facul

Utiliza o veículo para prestação de serviço e/ou visitar clientes ? *:
Não
Sim

Possui dispositivo antifurto/anti-roubo instalado no Veículo?:
Não
Alarme Sonoro
Vacina Antifurto III ou outro sistema de gravação do chassi em diversas partes
Rastreador Proprio
Bloqueador Proprio
Outros ( Comum )
DAF-V ( Comodato Porto Seguro )
Ituran ( Comodato Sul America )

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